Toxiciteit na adjuvante radiotherapie na cystectomie voor invasieve blaastumoren: een phase II studie

De standaardbehandeling voor invasieve blaastumoren is momenteel een cystectomie met pelviene lymfeklierdissectie. Na deze behandeling  bedraagt de 5-jaars ziekte specifieke overleving bij gevorderde tumoren (≥pT3 en/of pN+) ongeveer 50-70%. Daarenboven loopt de kans op een lokaal/pelvien herval op tot 30% (Herr et al, 2004). gezien een lokaal herval een onafhankelijke predictor is voor metastasering op afstand, is het optimaliseren van lokale/pelviene controle van groot belang (Ide et al, en Pollack et al).

Het effect van adjuvante chemotherapie na cystectomie op locoregionaal herval en overleving werd bestudeerd. Op basis van een recente meta-analyse heeft adjuvante chemotherapie een plaats bij gevorderde blaastumoren (Leow et al, 2014). Voorzichtigheid is echter geboden bij de interpretatie van deze data daar zij gebaseerd zijn op kleine studies waarvan sommigen vroegtijdig werden afgelsoten. De resultaten met adjuvante chemotherapie zijn dus zeker niet conclusief zodat, tot op heden, het geven van adjuvante chemotherapie na cystectomie niet aanbevolen wordt binnen de Europese richtlijnen.

Data over adjuvante radiotherapie zijn bijzonder schaars. De vrees voor ernstige gastro-intestinale toxiciteit (beschreven graad 3 bijwerkingen in 18%-38% van de patiënten, Zaghloul, et al, 2010),  met oudere radiotherapietechnieken, heeft het gebruik van adjuvante radiotherapie tot een minimum beperkt. Niettemin hebben oudere studies, waaronder 1 gerandomiseerde studie (Zaghloul et al, 1992), aangetoond dat de 5-jaars ziektevrije overleving na adjuvante radiotehrapie significant beter is, met name een stijging van +/-20%, na postoperatieve radiotherapie.

De vrees voor ernstige bijwerkingen is terecht indien conventionele radiotherapietechnieken worden gebruikt. Met moderne radiotherapietechnieken is het risico op ernstige bijwerkingen vermoedelijk laag. Daarom zijn nieuwe studies die moderne  adjuvante radiotherapie in de behandeling van gevorderde invasieve blaastumoren opnieuw herevalueren opportuun en noodzakelijk.

In een recente, prospectieve studie werd locoregionaal falen na cystectomie bestudeerd. Op basis van gegevens van 442 patiênten werden 3 risicogroepen voor het ontwikkelen van een locoregionaal herval gedefinieerd: laag risico (≤pT2), intermediair risico (≥pT3 en ≥10 klieren verwijderd) en hoog risico (≥pT3 en ≤10 lymfeklieren verwijderd). Het risico op lokaal herval voor deze 3 groepen was respectievelijk  8%, 23% en 42% respectievelijk (Bauman et al, 2013). Behalve T-stadering en uitgebreidheid van lymfeklierdissectie hebben anderen aangetoond dat invasie van lymfeklieren en positieve snijranden eveneens geassocieerd zijn met een verhoogd risico op lokaal herval (Zaghloul et al, 2010).

Gebaseerd op de gegevens van de hierboven vermelde studie wensen wij binnen een prospectieve phase II studie de volgende patiênten adjuvant te bestralen:

Patiënten die behandeld werden met een radicale cystectomie en ≥ 1 van volgende kenmerken heeft:

  • ≥pT3 + lymphovasculaire invasie
  • pT4
  • <10 lymfeklieren verwijderd
  • positieve lymfeklieren
  • positieve snijrand

 

Het te bestralen volume bestaat uit de pelviene klieren +/- blaasbed.

  • inclusie blaasbed enkel bij positieve snijranden
  • dosis: 50 Gy in 25 fracties
  • bestralingsduur 5 weken
  • bestralingstechniek: VMAT

 

Het primair eindpunt van deze studie is evaluatie van acute toxiciteit (dwz toxiciteit ontstaan tijdens de bestraling en tot een periode van 3 maand na de bestraling), inclusief bepalen van levenskwaliteit.

Als secondaire eindpunten zullen laatijdige bijwerkingen, locoregionale controle, metastase vrije overleving, ziekte-specifieke en algemene overleving, op prospectieve wijze worden geëvalueerd.

Het aantal patiënten werd vastgesteld op 76 en berekend volgens volgende voorwaarden (SPSS) :

  • de maximale toegestane ³ graad 3 toxiciteit is 25%
  • het percentage ontbrekende gegevens = 5%

Biomerkers kunnen een belangrijke rol spelen bij het selecteren van patiënten die in aanmerking komen voor een adjuvante behandeling. matrix-metalloproteinase 7 (MMP-7), als biomerker, is verhoogd bij patiënten met een gemetastaseerd blaascarcinoom. Hoewel geen primair einddoel van deze studie, zal MMP-7 prospectief worden geëvalueerd pre- en posttherapie en worden gecorreleerd met outcome.

Contactpersoon:

Valérie Fonteyne
Radiotherapie-oncologie
UZ Gent
Valerie.fonteyne@uzgent.be